Online žádost o umístění do DD Lampertice

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žadatel

Narozen

‌

Bydliště

Rodinný stav

Je-li žadatel důchodcem

Osoby žijící se žadatelem ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha

Jméno a příjmeníPříbuzenský poměrTelefon

Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven (omezen ve) způsobilosti k právním úkonům rozhodnutím soudu

Doložit ustanovení opatrovníkem

Kontaktní osoba žadatele, se kterou bude jednat pracovník DD Lampertice

Byl žadatel již dříve umístěn v některém domově pro seniory?

Ve kterém?OdDo

Do kterého domova chce žadatel umístit přednostně?

Má žadatel již podanou žádost do jiného zařízení?

Prohlášení žadatele (zákonného zástupce)

Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl podle skutečnosti.
Beru na vědomí, že nedílnou součástí žádosti je vyjádření lékaře o zdravotním stavu.
Beru na vědomí, že přijetí do Domova důchodců je podmíněno uzavřením smlouvy o poskytnutí sociální služby.
Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů, v platném znění, souhlasím, aby údaje uvedené v žádosti a vyjádření lékaře byly použity při řízení o přijetí do ústavu sociální péče. S podáním bude nakládáno dle §37 zákona č. 500/2004 Sb.

Případné poznámky

Příloha lékařské vyjádření o zdravotním stavu žadatele